2021年3月23日13时42分许，位于赤峰市红山区赤峰远联钢铁有限责任公司老厂区棚化料场铁道线装卸现场，赤峰市红山区鑫财装卸队在组织工人进行卸车作业过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经红山区人民政府批准，3月28日成立了由区应急管理局牵头，区监委、区公安分局、区总工会有关负责同志组成的赤峰市红山区鑫财装卸队“3·23”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,提出了事故防范和整改措施建议。现就有关情况报告如下：

一、事故涉及相关单位概况

（一）事故责任单位

名    称：赤峰市红山区鑫财装卸队

住    所：内蒙古自治区赤峰市红山区东城办事处二毛四生活区35号楼111室

经 营 者：李晓东

类    型：个体工商户

注册日期：2019年10月10日

经营范围：货物装卸搬运

（二）事故涉及单位

名    称：赤峰远联钢铁有限责任公司

住    所：内蒙古自治区赤峰市红山经济开发区二毛东

法定代表人：佟希山

成立日期：2002年08月09日

营业期限：2002年08月09日至长期

注册资本：伍仟陆佰捌拾玖万（人民币元）

经营范围：钢坯生产、销售；钢压延加工、销售；矿产品、钢材、生铁销售；氧（压缩、液化）、氮（压缩、液化）、氩（压缩、液化）生产、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口（但国家限定公司经营或禁止出口的商品和技术除外）；道路普通货物运输（由分支机构经营）；废旧金属回收、销售；保温建筑材料生产、销售；碳素工具钢、优质碳素钢等铸造、销售。

二、承发包概况

2021年1月1日，赤峰市红山区鑫财装卸队与赤峰远联钢铁有限责任公司签订了装卸承包协议书，赤峰市红山区鑫财装卸队对赤峰远联钢铁有限责任公司货场铁路专用线火车货物到达接卸工作进行总承包，主要负责对自身使用装卸机械和人员的管理，在使用机械卸车前后，安排人员负责摘网、开车门、捡竹片并存放指定位置、清车底、清道眼、关车门、清扫环境卫生、检查车辆等工作。

承包期限：自2021年1月1日至2021年12月31日，承包时间共计壹年。

2021年1月1日，赤峰远联钢铁有限责任公司与赤峰市红山区鑫财装卸队签订了安全生产管理协议，安全协议有效日期：2021年1月1日至（合同终止）2021年12月31日。

三、事故概况

(一)事故地点：赤峰远联钢铁有限责任公司老厂区棚化料场铁道线北侧。

（二）事故时间：2021年3月23日13时42分许。

（三）事故类别：车辆伤害。

（四）事故级别：一般事故。

（五）伤亡情况：1人死亡。

（六）直接经济损失：95万元。 

四、事故发生经过、应急救援和现场处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年3月23日上午9时40分左右，赤峰远联钢铁有限公司原料处值班班长佟祥友打电话通知赤峰市红山区鑫财装卸队队长李金龙，上午10时整有一列拉有27节车厢焦炭的火车进站，要求卸车，李金龙接到电话后，通知在宿舍休息的13名卸车工和装载机司机张宏飞到料场卸车。 10时左右，火车到站，卸车工按照分配的车厢为车厢下铁道线敷设苫布，打开车厢门，打开车厢门后卸车工撤离现场，由挖掘机从第一节车厢开始卸焦炭，挖掘机卸到第三至四节火车厢后，负责卸第1节火车厢的卸车工上火车厢开始人工清理焦炭、叠苫布，其他装卸工根据挖掘机工作进度持续进行，宋学负责第8、22节火车厢的卸车工作。

2021年3月23日13时40分许，卸车工作接近尾声，卸车现场只剩张宏飞驾驶场内8号装载机在对铁路旁散落焦炭由西向东（1节至27节车厢方向）进行清理和在22节车厢北侧空地处叠苫布的装卸工宋学。13时42分许，张宏飞驶驾8号装载机清理散落焦炭到22节车厢处，此时装卸工宋学站在铁道线北侧避让车辆，张宏飞开着装载机（由西向东）向前推焦炭，推到23节车厢处，司机张宏飞抬铲将收集的焦炭放在原地后倒车，在装载机倒车时，宋学看到装载机要压到苫布，跑过去要搬走苫布，这时装载机也倒车到苫布处将正在搬苫布的宋学撞倒碾压致其当场死亡。

（二）现场救援及处置情况

2021年3月23日13时44分，赤峰远联钢铁有限公司车队翻斗车司机杨晓东拨打“120”急救电话，2021年3月23日14时07分 “120”救护车到达现场，“120” 急救医生到达现场后确认宋学已死亡。

（三）事故报告情况

2021年3月23日14时15分，赤峰市红山区鑫财装卸队向红山区公安分局进行了报告，同时红山区公安分局向红山区应急管理局通知了事故。

接到事故报告后，红山区应急管理局、红山区公安分局负责人到达事故现场，指导事故单位做好善后处理工作。

（四）善后处理情况

事故发生后，事故相关方积极对死者家属安抚并进行协商，2021年3月23日达成协商并签订赔偿协议，2021年4月3日死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，未出现因此引发的社会不稳定情况。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

1.宋学在卸焦炭的工作中，违反安全操作规程在装载机还在现场作业的情况下擅自突然进入车辆工作区域，被正在倒车的装载机撞倒碾压死亡。

（二）间接原因

1. 赤峰市红山区鑫财装卸队日常对员工的安全教育培训不严不细，现场作业人员自保、联保、互保意识不强，未认真履行企业安全生产教育制度，安全培训不到位。

2. 赤峰市红山区鑫财装卸队未认真履行企业安全生产检查制度，现场检查不到位，未及时发现违反安全操作规程行为。

（三）事故性质

经调查认定，赤峰市红山区鑫财装卸队“3.23”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故单位责任认定及处理建议

赤峰市红山区鑫财装卸队未认真履行企业安全生产教育制度，安全培训不到位；未认真履行企业安全生产检查制度，现场检查不到位，未及时发现违反安全操作规程的行为，导致事故发生。基于以上原因，调查组认为赤峰市红山区鑫财装卸队对此次事故负有主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定建议赤峰市红山区应急管理局对赤峰市红山区鑫财装卸队给予行政处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.宋学，安全意识淡薄，违反安全操作规程在装载机还在现场作业的情况下擅自进入车辆工作区域，对此次人员死亡事故负有主要责任，鉴于其已在此次事故中死亡，免于追究其责任。

2.李晓东，赤峰市红山区鑫财装卸队法定代表人、现场负责人，是该项目的第一责任人。履行安全生产管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定，建议赤峰市红山区应急管理局对李晓东给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施：

（一）赤峰市红山区鑫财装卸队应加强对施工人员进行安全操作规程及有关事故案例培训，增强从业人员安全作业技能，提高从业人员安全意识。

（二）赤峰市红山区鑫财装卸队应进一步完善现场检查制度，加强作业现场安全检查，加强对现场作业人员安全考核，及时发现并制止、纠正违反安全操作规程的行为。

（三）赤峰远联钢铁有限责任公司应加强对外委施工单位管理，加强对外委施工单位作业现场安全管理，发现隐患及时消除。

附件：

1. 赤峰市红山区鑫财装卸队“3·23”车辆伤害一般生产安全事故调查组成员对调查报告的审查意见。

2. 赤峰市红山区鑫财装卸队“3·23”车辆伤害一般生产安全事故直接经济损失表。

“3·23”车辆伤害一般生产安全事故调查组

2021年5月20日