今年以来，红山区医保局紧扣群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作部署，聚焦医保基金管理领域突出乱象和民生微腐败问题，深耕医保基金专项整治，以科技赋能精准监管、以行业自治筑牢根基，双向发力守牢群众“看病钱”“救命钱”。

“现在就医报销特别放心，流程公开透明，没有乱收费、错报销的情况，就医安全感、获得感都高多了。”前来就医的红山区居民金女士真切感受到，医保领域集中整治开展以来，身边的就医乱象少了、服务风气正了。

过度诊疗、重复收费、违规报销等医保领域突出问题，是群众感受最直接、反映最强烈的不正之风和腐败问题。为精准纠治医保领域突出顽疾，红山区医保局靶向发力、精准破题，全力堵塞基金监管漏洞。

“我们紧盯群众身边医保领域不正之风和腐败问题，转变传统监管思路，强化事前监控预警，通过智能监管、常态宣教、从严整治，从源头杜绝基金滥用、违规诊疗等损害群众利益的突出问题。”红山区医保局工作人员介绍。

为破解传统监管短板，红山区全面推行医保智能监管模式，辖区定点医药机构智能监控事前提醒系统实现全覆盖。依托大数据平台，对诊疗、开药、医保结算等关键环节实时监测，精准排查超量用药、重复收费、过度诊疗等隐形违规风险，第一时间推送预警、督促整改，有效整治隐蔽性、苗头性行业乱象。截至目前，系统累计触发风险预警一万余次，前置规避医保基金损失1446万元，以数字化手段为集中整治工作提质增效，筑牢民生安全防线。

在科技强监管、严整治的同时，红山区摒弃“重处罚、轻引导”监管模式，常态化开展医保法规宣讲和业务培训，以案释法、答疑解惑，用典型违规案例敲响警钟，持续强化行业合规自律意识，从思想根源防范医保领域不正之风滋生。在正向引导和从严督导下，辖区医药机构彻底转变经营理念，实现从“要我规范”到“我要规范”，主动自查自纠、整改提质成为行业新风。

辖区各类医保定点机构对标集中整治工作要求，压实主体责任，抓实自查整改。多家医院引入第三方力量开展内部核查，连锁药店搭建违规筛查拦截系统，社区卫生服务中心启用AI医保合规助手，全方位压实合规运营责任，主动排查整改各类损害群众利益的违规问题。自专项整治开展以来，全区650家次医保机构完成自查自纠，主动上缴违规基金425.66万元，整治整改成效扎实落地。

与此同时，红山区引入第三方监督机制，补齐行政监管短板，深挖医保领域深层次、隐蔽性违规问题和作风乱象，推动集中整治各项要求落地见效。目前，已完成14家定点医药机构专项核查，已追回违规基金25.9万元，精准纠治群众身边民生微腐败问题，持续提升监管治理质效。

据了解，红山区已构建起 “部门监管、智能防控、三方协助、机构自治” 的立体化监管新格局，全方位规范医药机构执业行为，推动医保领域群众身边不正之风和腐败问题整治常态化、制度化。下一步，红山区将持续巩固整治成果，优化智能监管手段、深化行业自治，健全长效监管机制，不断净化医保服务环境，全力守护群众切身利益。